您可以参考以下内容进行作答：
一、申请人情况：
班级 姓名 年龄 性别
二、自己填写：
1、每月的行规认知知道吗? 知道（ ） 不知道（ ）
2、每月的行规训练做到吗? 做到（ ） 没做到（ ）
三、他人填写：(每周为他人做一件事)
1、时间 内容 填写人
2、时间 内容 填写人
3、时间 内容 填写人
4、时间 内容 填写人
四、父母填写：（每月为家庭做一件事）
1、时间 内容 填写人
2、时间 内容 填写人
3、时间 内容 填写人
4、时间 内容 填写人
五、社区填写：（每月为社区做一件益事）
1、时间 内容 证明人姓名及单位
2、时间 内容 证明人姓名及单位
六、同学填写：
1、你认为他的行为习惯在不断进步吗? 进步（ ）没进步（ ）
2、你认为他能成为三星级行规示范员吗? 能 （ ） 不能 （ ）
七、自己填写：
星星之语（行规方面）
由于以上原因,我申请成为一个三星级行规示范员,我以自己的言行和诚信为保证,请予以批准!