某家商场顾客调查问卷
1、您的性别：
A、男 B、女
2、您的出生日期：
A、1985年以后 B、1975年－1985年 C、1965年至1975年 D、1955年至1965年 E、1955年以前
3、您家中的人口情况：
A、1人 B、2人 C、3人 D、4人 E、5人或以上
4、您每周来商场的购物频率
A、每周1次 B、每周2－3次 C、每周4到5次、 D、每周大于5次 E、不足一次
5、您的月收入
A、1000元以下 B、1000－2000元 C、2000－3000元 D、3000元－5000元 E、5000元以上
6、您认为商场还有哪些地方做的不好
A、服务不周到 B、价格偏贵 C、货物陈列不合理 D、促销打折活动少 E、交通不便利 F、宣传不够 G、其他原因（请填写 ）
7、您对商场的环境的认可度
A、很好 B、较好 C、一般 D、不好 E、很差
8、您或您认识的人在商场买过有质量问题的商品吗？
A、有过 B、没有
9、您到商场购物的最主要原因是什么？
A、离家近、方便 B、价格低廉 C、环境优美 D、服务周到 E、质量可靠产品齐全 F、其他（请填写 ）
10、如果某商品的价格为100元，商场跟其他地方的价格相同，你会到我们这里来购物吗？
A、肯定会 B、也许会 C、也许不会 D、肯定不会 E、其他
11、您对商场服务态度的满意度是？
A、很好 B、较好 C、一般 D、不好 F、很差
12、您对商场现在经营的品类中，哪些比较满意？
A、超市商品 B、百货类商品 C、家电类商品 D、家具窗帘类 E、其他
13、您对周围的商场最满意的是哪家？
A、某家广场 B、商场 C、利群 D、泰客隆 E、胜大 F、某家商城 G、其他
164、您对本商场提供的销售服务的总体满意度
A、满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、很差
15、您对商场还有什么建议及意见？
16、问卷填写时间 填写位置 填写人